Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Informations sur le patineur/patineusePrénom / Nom *PrénomNomSexeMasculinFémininDate de naissance *Format: aaaa/mm/jjNuméro assurance-maladieDernier niveau réussiNous pouvons vérifier dans le dossier de Patinage Canada si vous ne connaissez pas le niveauInformations sur les parents/tuteurs (si le patineur est mineur)Mère / tutrice légalePrénomNomPère / tuteur légalPrénomNomAdresse *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalTéléphone (résidence)Téléphone (cellulaire)Adresse courriel principale *E-mailConfirmez l’e-mailAdresse courriel supplémentaireE-mailConfirmez l’e-mailChoix du programmeProgrammes disponiblesPré-Star (au minimum étape 5 terminée)Privé (par blocs)Vous devez avoir un entraîneur pour profiter du patinage privé.Options programme Pré-StarLundi 17h00 à 17h55 - $ 365.00Samedi 8h30 à 9h25 - $ 365.00Lundi 17h00 à 17h55 et samedi 8h30 à 9h25 - $ 465.00Ajouts programme Pré-starCours privé - 1 bloc / semaine - $ 50.00Cours privé - 2 blocs / semaine - $ 100.00Cours privé - 3 blocs / semaine - $ 150.00Cours privé - 4 blocs / semaine - $ 200.00Cours privé - 5 blocs et + / semaine - $ 250.00Un bloc est d'une durée d'environ 60 minutes. Vous devez avoir un entraîneur pour profiter du patinage privé.Options pour les cours privés1 bloc / semaine - $ 275.002 blocs / semaine - $ 325.003 blocs / semaine - $ 375.004 blocs / semaine - $ 425.005 blocs / semaine - $ 475.00Un bloc est d'une durée d'environ 60 minutes. Vous devez avoir un entraîneur pour profiter du patinage privé.Choix des blocs pour les cours privésBloc 1 - Dimanche 6h15 à 7h45Bloc 2 - Dimanche 7h45 à 8h55Bloc 3 - Dimanche 8h55 à 9h55Bloc 4 - Lundi 6h15 à 7h30Bloc 5 - Lundi 17h55 à 18h55Bloc 6 - Lundi 18h55 à 19h55Bloc 7 - Mercredi 6h15 à 7h30Bloc 8 - Mercredi 16h30 à 17h45Bloc 9 - Mercredi 17h45 à 18h50Bloc 10 - Mercredi 18h50 à 19h55Bloc 11 - Vendredi 6h15 à 8h30Bloc 12 - Samedi 6h15 à 7h15Bloc 13 - Samedi 7h15 à 8h20Cochez les blocs voulus correspondants au nombre de blocs achetés. Vous devez avoir un entraîneur pour profiter du patinage privé.Frais additionnelsDeuxième club - $ 75.00Non-résident de la ville de Montréal - $ 50.00Si vous êtes déjà inscrit dans un autre CPA, vous devez cocher l'option "deuxième club".Entente *Cochez pour approuverJ'ai pris connaissance des règlements internes du CPA Lachine et je m'engage à les respecter. Les règlements sont disponibles en ligne ici et en format PDF Signature *Effacer la signatureTotal$ 0.00Méthode paiement *Virement InteracLe CPA Lachine étant un OSBL, nous vous encourageons à utiliser Interac afin de limiter nos frais. Merci !Virement Interac Les virements doivent être faits à l’adresse cpalachine@gmail.com Réponse à la question de sécurité: Patinage SVP indiquez le nom de l’enfant dans les commentaires du virement afin que nous puissions facilement identifier le paiement S’il nous est impossible d’identifier le virement, il sera refusé (nous vous contacterons par la suite) MessageEnvoyer
