Inscription — Séminaire CPAL — Groupe 2 (STAR 3 et STAR 4)

Séminaire Gr 2

Renseignements sur le patineur

Prénom du patineur

Nom du patineur

Date de naissance (aa/mm/jj)

Club d'appartenance

Niveau de patinage

Nom de l'entraîneur du patineur

Renseignements sur les parents ou tuteurs

(À compléter si le patineur est mineur)

Prénom parent / tuteur 1

Nom parent / tuteur 1

Prénom parent / tuteur 2

Nom parent / tuteur 2

Coordonnées

Adresse

Ligne 1

Ligne 2

Ville

Province

Code Postal

Pays

Téléphone principal

Téléphone secondaire

Adresse courriel principale

Adresse courriel secondaire

Type d'inscription

Patineur STAR 3 ou STAR 4 (70 $)

J’autorise le CPA Lachine à prendre des photos et vidéos de mon enfant durant le séminaire. Ces images pourraient être utilisées sur nos réseaux sociaux pour partager de beaux moments de patinage et mettre en valeur nos jeunes athlètes.

Le total apparaîtra une fois votre choix sélectionné.